Додаток 5
до Порядку замовлення, видачі та обліку номерних знаків транспортних засобів, що виготовляються на індивідуальне замовлення їх власників
(пункт 14 розділу II)

N довідки
(присвоюється порядковий номер)

Дата видачі довідки

Вид заяви, за якою надається довідка
(про забезпечення виготовлення комплекту індивідуальних номерних знаків
або про перезакріплення індивідуального номерного знака)

Замовник

Власник транспортного засобу

Номер ТСЦ МВС, що прийняв заяву (якщо надійшла через ТСЦ МВС)

Індивідуальний номерний знак
(напис та стислий опис символу)

Примітка