Додаток 3
до Порядку замовлення, видачі та обліку номерних знаків транспортних засобів, що виготовляються на індивідуальне замовлення їх власників
(пункт 4 розділу II)

N з/п

Дата надходження заяви

Вид заяви
(про забезпечення виготовлення комплекту індивідуальних номерних знаків
або про перезакріплення індивідуального номерного знака)

Замовник

Власник транспортного засобу

Номер ТСЦ МВС, що прийняв заяву (якщо надійшла через ТСЦ МВС)

Індивідуальний номерний знак
(напис та стислий опис символу)

Примітка
(зазначається відповідний номер запису в журналі видачі індивідуальних номерних знаків і довідок про оформлення номерного знака, виготовленого на індивідуальне замовлення)