ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
11 квітня 2016 року N 428

Відмітка про одержання:
(вхідний N, дата, штамп ГУ ДФС)

Головне управління ДФС
у ____________________________________
             (адміністративно-територіальна одиниця)

Від платника акцизного податку -
покупця марок акцизного податку_________________________________________________________________________________
                                                                                                                            (найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи;
_______________________________________________________________________________________
місцезнаходження - для юридичної особи; місце проживання - для фізичної особи;
_______________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                       банківські реквізити)

Код за ЄДРПОУ __________________________

Податковий номер або серія та номер паспорта ¹ платника податків ________________________________________________________________

________________
¹ Серію та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.

N з/п

Тип марки акциз-
ного податку (АВ ЛГП, АВ ВП, АІ ЛГП, АІ ВП, ТВ ЗФ, ТВ БФ, ТІ ЗФ, ТІ БФ)

Сума акциз-
ного податку з одиниці марко-
ваної продукції з точністю до тисячного знака (для алко-
гольних напоїв), грн

Зали-
шок марок акциз-
ного податку на початок звітного місяця, шт.

Отри-
мано марок акциз-
ного податку у звітному місяці, шт.

Використано марок акцизного податку у звітному місяці

Марки, повернуті продавцю для знищення, шт.

Марки, повернуті продавцю, придатні для подальшого викорис-
тання, шт.

Залишок марок акцизного податку на кінець звітного місяця, шт.

для маркування алкогольних напоїв та тютюнових виробів

серії

номери

кількість марок акцизного податку, шт.

у тому числі пошкод-
жені в процесі вироб-
ництва та не підля-
гають повер-
ненню, шт.

сума акцизного податку, грн

код товару згідно з УКТ ЗЕД

опис товару згідно з УКТ ЗЕД

міст-
кість тари (для алкоголь-
них напоїв), л

міцність (для алкоголь-
них напоїв), об. %

початко-
вий

кінце-
вий

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Усього

-

-

-

-

-

-

-

____________
¹ Подається виробником (імпортером) щомісяця 05 числа місяця, наступного за звітним, на паперових носіях та в електронному вигляді до Головного управління ДФС, яке щомісяця до 10 числа місяця, наступного за звітним, подає в електронному вигляді узагальнену інформацію до ДФС.

Керівник

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

Головний бухгалтер

__________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)