Додаток 4
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(пункт 2 розділу V)

від "___" ____________ 20__ року

___________________________________
(місце складання)

_____________________________________________________________________________________
                                                                  (найменування відповідного органу доходів і зборів)
в особі начальника відповідного органу доходів і зборів
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)
який діє на підставі _______________________________________________________, з однієї сторони
                                                                       (положення про відповідний орган доходів і зборів)
(далі - Сторона 1), та __________________________________________________________________, з
                                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові особи)
іншої сторони (далі - Сторона 2) (далі - Сторони), уклали цей договір про добровільну участь у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування (далі - Договір), а саме у:

загальнообов'язковому державному пенсійному страхуванні                                                                    

загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні                                                                   

про таке.

Цей Договір згідно зі статтею 10 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" (далі - Закон) визначає порядок добровільної участі особи, яка уклала договір, у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування.

2.1. Сторона 2 має право:

1) отримувати від Сторони 1 підтвердження сплати єдиного внеску, у тому числі в письмовій формі;

2) оскаржувати в установленому законодавством порядку дії Сторони 1, її посадових осіб та інших суб'єктів системи загальнообов'язкового державного соціального страхування;

3) достроково розривати Договір про добровільну участь у порядку, визначеному Законом;

4) інші права відповідно до Закону.

2.2. Сторона 2 зобов'язується:

1) надавати на вимогу Сторони 1 документи, що засвідчують відомості, які мають бути занесені або містяться в її персональній обліковій картці в системі персоніфікованого обліку;

2) повідомляти Сторону 1 про зміну даних, що вносяться до її персональної облікової картки в системі персоніфікованого обліку, виїзд за межі держави та про обставини, що спричиняють зміну свого статусу, протягом десяти днів з моменту виникнення;

3) сплачувати єдиний внесок в порядку і строки, визначені цим Договором та Законом;

4) виконувати інші вимоги, передбачені Законом, а також нормативно-правовими актами, прийнятими відповідно до Закону.

2.3. Сторона 1 має право:

1) перевіряти достовірність відомостей, наданих Стороною 2;

2) безоплатно отримувати від Сторони 2 інформацію, необхідну для виконання обов'язків, покладених на Сторону 1 Законом та цим Договором;

3) отримувати від Сторони 2 підтвердження сплати нею єдиного внеску;

4) захищати свої права та законні інтереси, у тому числі в суді.

2.4. Сторона 1 зобов'язується:

1) надавати безоплатно Стороні 2 та на вимогу членам сім'ї померлої Сторони 2 відомості про сплачені суми єдиного внеску та інші відомості, що стосуються Сторони 2;

2) взяти на облік Сторону 2 в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування;

3) передавати Пенсійному фонду України для ведення персоніфікованого обліку дані про суми єдиного внеску та відомості про Сторону 2.

3.1. Сторона 2 сплачує єдиний внесок в сумі не менше мінімального розміру страхового внеску за кожен місяць, що визначається як добуток мінімального розміру заробітної плати та розміру внеску, встановленого законом на місяць.

На момент підписання Договору:

розмір мінімальної заробітної плати становить ______________________________________________;
                                                                                                                                            (сума цифрами та словами)

розмір єдиного внеску становить                                                                               ________________ %;

мінімальний страховий внесок становить                                                                  ______________ грн;

максимальний розмір єдиного внеску становить                                                       ______________ грн.

3.2. Сторона 2 сплачує єдиний внесок у сумі ______________ грн до ___________________________
                                                                                                                                                                     (строк сплати єдиного внеску)
на рахунок ____________________________________________________________________________,
                                                                                   (номер рахунку, на який сплачується єдиний внесок)
відкритий у ___________________________________________________________________________,
МФО _____________________, код за ЄДРПОУ ____________________________________________

3.3. Про зміну показників, зазначених у пункті 3.1 розділу 3 Договору, Сторона 1 повідомляє Сторону 2 в місячний строк з моменту виникнення змін.

3.4. Сторона 2, яка сплачує мінімальний страховий внесок, сплачує його у новому розмірі на підставі повідомлення, отриманого від Сторони 1. Новий Договір у такому разі не укладається. В інших випадках до цього Договору вносяться зміни шляхом укладення додаткової угоди в письмовій формі.

3.5. Сторона 2 сплачує єдиний внесок щомісяця в розмірі, установленому в Договорі, за кожний місяць до 20 числа місяця, що настає за місяцем, за який сплачується внесок.

4.1. Загальнообов'язкове державне пенсійне страхування.

За умови виконання Стороною 2 умов Договору Сторона 2 має право на врахування сплачених сум відповідно до цього Договору при призначенні пенсії відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".

Пенсії призначаються відповідно до статей 26 - 45 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування".

4.2. Загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності.

За умови виконання Стороною 2 умов Договору Сторона 2 має право на такі матеріальне забезпечення та соціальні послуги:

допомога з тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травм, не пов'язаних з нещасним випадком на виробництві (у тому числі догляд за хворою дитиною);

допомога у зв'язку з вагітністю та пологами;

допомога на поховання;

оплата лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортного закладу після перенесених Стороною 2 захворювань і травм.

Матеріальне забезпечення та соціальні послуги надаються в порядку, встановленому статтями 20 - 34 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування".

4.3. Загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві.

Призначення, перерахування та проведення страхових виплат Стороні 2, а в разі її смерті - непрацездатним членам її сім'ї проводяться відповідно до статей 36, 37 та 41 - 44 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 27 квітня 2007 року N 24, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22 червня 2007 року за N 715/13982.

4.4. Загальнообов'язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття.

За умови виконання Стороною 2 умов договору Сторона 2 має право на такі матеріальне забезпечення на випадок безробіття та соціальні послуги:

допомога на випадок безробіття, у тому числі одноразова її виплата для організації безробітним підприємницької діяльності;

допомога на випадок часткового безробіття;

матеріальна допомога у період професійної підготовки, перепідготовки або підвищення кваліфікації безробітного;

професійна підготовка або перепідготовка, підвищення кваліфікації у професійно-технічних та вищих навчальних закладах, у тому числі в навчальних закладах державної служби зайнятості, на підприємствах, в установах, організаціях;

профорієнтація;

пошук відповідної роботи та сприяння у працевлаштуванні, у тому числі шляхом надання роботодавцю дотації на створення додаткових робочих місць для працевлаштування безробітних;

фінансування організації оплачуваних громадських робіт для безробітних у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;

інформаційні та консультаційні послуги, пов'язані з працевлаштуванням.

Матеріальне забезпечення на випадок безробіття та соціальні послуги надаються Стороні 2 за умови виконання умов Договору відповідно до статей 21 - 30 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття".

5.1. У разі порушення своїх зобов'язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, визначену цим Договором та законодавством України.

5.2. Усі спори, що пов'язані із цим Договором, його укладанням або такі, що виникають в процесі виконання умов цього Договору, вирішуються шляхом переговорів між представниками Сторін. Якщо спір неможливо вирішити шляхом переговорів, він вирішується в судовому порядку за встановленими підвідомчістю та підсудністю такого спору, визначеними законодавством України.

Цей Договір набирає чинності з дня його підписання і діє до __________ (не менше одного року), але не раніше повного виконання Сторонами своїх зобов'язань за цим Договором.

Цей Договір може бути достроково розірваний:

7.1. Стороною 2:

за її бажанням, якщо Договір діяв не менше одного року;

у разі систематичного порушення умов Договору Стороною 1.

7.2. Стороною 1 у разі:

набуття Стороною 2 відповідно до цього Закону зобов'язань щодо участі в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування;

виникнення обставин, що не відповідають визначеним цим Законом вимогам до осіб, які мають право брати добровільну участь у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування;

систематичного порушення Стороною 2 умов Договору;

смерті Сторони 2.

7.3. За згодою Сторін, якщо Договір діяв не менше одного року.

В інших випадках дострокове розірвання Договору не допускається.

Про розірвання Договору Сторони повідомляють одна одну в місячний строк з моменту прийняття рішення щодо розірвання.

Сторона 1

Сторона 2

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________
(паспорт, серія, номер)

_____________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта))

_____________________________________
(номер посвідчення застрахованої особи)
_____________________________________
(дата народження)
_____________________________________
(громадянство)
_____________________________________
(адреса)
_____________________________________
(телефон)