Додаток 1
до Стандартного договору страхування майбутнього врожаю кукурудзи на зерно з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування
(страховий продукт 1)
(пункт 1 розділу VI)

____________________________________
(найменування страховика)

(заповнюються всі поля цієї Заяви; відсутність заповнених полів дає право страховику не приймати цю Заяву до розгляду)

1. Страхувальник:

Повне найменування

Місцезнаходження

Код за ЄДРПОУ

Тел., факс, e-mail

Банківські реквізити

в особі _______________________________________________________________________________,
                                                                                            (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
що діє на підставі _______________________________________________________________________
                                                                                                (статуту, положення, довіреності тощо)
від ___ ____________ 20__ року.

Прошу укласти Стандартний договір страхування майбутнього врожаю кукурудзи на зерно з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1) (далі - Договір) терміном дії з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року відповідно до Умов страхування майбутнього врожаю кукурудзи на зерно з державною підтримкою від сільськогосподарських ризиків на весь період вирощування (страховий продукт 1), затверджених розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, від 16 червня 2016 року N 1276 та наказом Міністерства аграрної політики та продовольства України від 16 червня 2016 року N 210, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України ___ ____________ 2016 року за N _____.

2. Щодо площі вирощування кукурудзи на зерно, заявленої на страхування, укладено (укладається) договір застави (позначити знаком "V"):

  так

  ні

Реквізити договору застави (у разі його укладення):

Договір застави від ___ ____________ 20__ року N _______________

Кредитний договір / Форвардний контракт від ___ ____________ 20__ року N _______________

Заставодержатель _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                      (найменування, місцезнаходження, код за ЄДРПОУ)

3. Інша інформація:

1) щодо наявності інших чинних договорів страхування стосовно кукурудзи на зерно, заявленої на страхування (обране позначити знаком "V"):

  так

  ні

2) щодо інших договорів страхування (у разі їх укладення):

Страхова компанія

Страхові ризики

4. Рівень страхового покриття у відсотках (обране позначити знаком "V"):

  50,  55,  60,  65,  70,  75,  80,  85 відсотків.

5. Ціна одиниці врожаю ____________________ грн/ц.

6. Інформація про кукурудзу, що передається на страхування:

1) загальна площа посіву кукурудзи на зерно, що страхується (згідно з інформацією страхувальника, завіреною підписом керівника та печаткою (за наявності)), ___________ га;

2) спосіб посіву (ширина міжрядь) ________________________________________________________;

3) посівна площа кукурудзи на зерно, що страхується, за структурними підрозділами страхувальника у поточному році

Номер поля згідно з картою-
схемою

Розмір поля, га

Місце розташування

Попередник

Назва сорту чи гібрида

Дата початку сівби

Дата закінчення сівби

назва регіону

район

назва населеного пункту та/або селищної (сільської) ради розташування поля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

4) характеристика посівного матеріалу (якщо для посіву використовувалось декілька сортів (гібридів), для кожного заповнюється окремий рядок)

Назва сорту (гібрида)*

Рекомен-
дована зона для вирощу-
вання

Рекомен-
дована норма висіву, тис. шт/га або кг/га

Номер та дата документа на насіння (сертифікат на насіння)

Найменування державного органу, який видав документ

Репро-
дукція

Маса 1 тис. насінин, г

Схожість, %

Чистота, %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

____________
* Занесені до Державного реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні, на час укладання Договору.

5) інформація щодо походження посівного матеріалу

  власного виробництва

  придбаний у юридичної особи,
      що спеціалізується на продажу
      посівного матеріалу

найменування та місцезнаходження юридичної особи - виробника посівного матеріалу
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

рік виробництва посівного матеріалу _____________________________________________________;

6) інформація щодо протруєння посівного матеріалу:

препарат _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________;

кількість препарату на 1 тонну посівного матеріалу __________________________________________.

7. Площа посіву і врожайність кукурудзи на зерно, що передається на страхування, протягом останніх 5 років:

Рік

Посівна площа, га

Зібрана площа, га

Валовий збір, ц

Врожайність для цілей страхування, ц/га (5 = 4 / 2)

1

2

3

4

5

20__

20__

20__

20__

20__

Середня* врожайність кукурудзи на зерно для цілей страхування, ц/га

____________
* Середнє арифметичне за останні 5 років (гр. 5).

8. Інформація про стан посівів (рослин) кукурудзи на зерно, що передається на страхування, станом на день складання цієї Заяви (на ___ ____________ 20__ року):

Номер поля

Розмір поля, га

Густота стояння рослин (щільність), шт/м кв

Фаза розвитку рослин

Інформація про наявні пошкодження, загибель чи хвороби рослин, інші несприятливі умови розвитку рослин

1

2

3

4

5

9. Інформація про об'єкт, який підлягає страхуванню:

Чи є документи, що підтверджують право використання сільськогосподарських угідь?

так  ні  

Чи використовуються тільки сорти кукурудзи на зерно, визначені Державним реєстром сортів рослин, придатних для поширення в Україні?

так  ні  

Чи є досвід щодо вирощування кукурудзи на зерно (три роки і більше)?

так  ні  

Чи надходило попередження Українського гідрометеорологічного центру про стихійні гідрометеорологічні явища на території страхування на час подання цієї Заяви та на період вегетації кукурудзи на зерно?

так  ні  

Чи відомі інші обставини, що мають суттєве значення для визначення ймовірності настання страхового випадку та розміру можливих збитків (страхового ризику)?

Якщо так, зазначаються які: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
  

так  ні  

Чи був збиток щодо кукурудзи на зерно, що передається на страхування, за останні три роки?

Якщо так, вказуються причина та розмір збитку:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
  

так  ні  

Я заявляю, що всі зазначені вище дані є достовірними та жодна інформація про предмет Договору не була прихована.

Я згоден(на) з тим, що ця Заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для укладення Договору.

Я поінформований(а) про те, що заповнення цієї Заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі страховиком, а страховика у правовідносини зі мною, а також про те, що у разі недостовірності зазначеної у цій Заяві інформації про об'єкт, що страхується, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

___ ____________ 20__ року

Представник страхувальника _____________________________________________________________
                                                                                                                     (підпис, посада, прізвище та ініціали)

М. П. (за наявності)

Надана Вами інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору та розрахунку страхового платежу. Недостовірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови у страхуванні;

Заповнення і підписання цієї Заяви не зобов'язує Сторони укладати Договір.

Кожна сторінка цієї Заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) страхувальника.

При проведенні огляду посівів Ви повинні надати додаткову інформацію про об'єкт страхування, а саме:

копію карти-схеми землекористування з відміченими полями кукурудзи на зерно, що передаються на страхування;

копію сертифіката на насіння України щодо кукурудзи на зерно;

дані про середню врожайність кукурудзи на зерно, вирощеної сільськогосподарським товаровиробником за останні 5 років, або середню врожайність кукурудзи на зерно по району за ці роки, якщо такі дані у сільськогосподарського товаровиробника відсутні або культура ним не вирощувалась.